Современный этап развития эндовидеохирургии характеризуется разработкой и внедрением в клиническую практику целого направления минимально-инвазивных оперативных вмешательств, находящихся на стыке лапароскопической хирургии и оперативной эндоскопии.

Основными задачами этих хирургических технологий является снижение травматичности операционного доступа, увеличение безопасности операции, уменьшение послеоперационного болевого синдрома,  достижение превосходного косметического результата, ранняя реабилитация больных (1, 2).

На сегодняшний день определились два основных направления развития этих операций, которые, в каких-то моментах, пересекаются между собой:

1.Чрезпросветные  эндоскопические операции  через  естественные  отверстия  организма (влагалище, рот, задний проход, мочеиспускательный канал)   - NOTES(Natural  Orifice  Translumenal  Endoscopic  Surgery).

2.  Одноинцизионные (однопортовые) операции - SILS(SingleIncisionLaparoscopicSurgery).

NOTES.

В силу ряда обстоятельств, наиболее перспективными являются трансвагинальные хирургические вмешательства.

Проведение «чистых» трансвагинальных операций, с осуществлением всех этапов хирургического вмешательства через гибкий эндоскоп, требует специальной материально-технической базы и сложно в выполнении. При этом, в большинстве случаев, в начале операции проводится осмотр брюшной полости 2-3х мм лапароскопом введенным через пупок, который, по данным некоторых авторов, является заращенным естественным отверстием.

Наиболее приемлемой и общепризнанной разновидностью трансвагинальных хирургических вмешательств являются лапароскопически ассистированные операции, основное отличие  которых состоит в том, что через пупок вводятся 5 мм инструменты и основные этапы операции выполняются с их помощью. Трансвагинальный доступ при этом служит для введения оптических систем, дополнительного инструментария и извлечения наружу удаленных органов (3, 4).

Альтернативой NOTESявляется разновидность лапароскопических операций, позволяющая реализовать все этапы хирургического вмешательства введением инструментов и оптической системы (лапароскопа, фиброэндоскопа), через один небольшой разрез в области пупка протяженностью около 3 см (рис.1).  Данная методика получила название одноинцизионной (однопортовой) или SILS.

При SILSдопускается как отдельное параллельное введение нескольких троакаров через этот разрез (5, 6), так и использование специализированных устройств, для создания единого мультидоступа (7, 8).

Несмотря на то, что первые работы о выполнении однопортовых (одноинцизионных) лапароскопических вмешательств были опубликованы более 10 лет назад, массовое внедрение  SILS–технологий началось с 2008 года, когда компании - производители начали выпуск специализированных устройств для этих операций.   

Рис. 1. Параумбиликальный доступ при SILSхолецистэктомии

В Санкт-Петербургской Клинической больнице РАН 19 мая 2009 г. впервые в Санкт-Петербурге бригадой хирургов Басосом С.Ф., Шейко С.Б. и Крупачевым И.А. была выполнена гибридная трансвагинальная холецистэктомия по технологии NOTES. С декабря 2009 внедрены операции SILS.

За прошедшее время в больнице выполнено свыше 70 операций по NOTESи SILSтехнологиям. Среди них - холецистэктомии, аппендэктомии, удаление кист яичника, резекции сальника. Каких-либо осложнений после операций не было.

Транслюминальные трансвагинальные операции

Среди операций по технологии NOTESтрадиционно преобладают трансвагинальные лапароскопически ассистированные холецистэктомии.

В настоящее время в Санкт-Петербургской клинической больнице РАН операции выполняются как с использованием системы гибкой эндоскопии (GASTROPACKфирмыKARL STORZ), так и с помощью лапароскопов, в том числе,с изменяющейся геометрией оптической системы  (ENDOCAMELEONфирмыKARL STORZ).  

Выполнение гибридных трансвагинальных лапароскопически ассистированных холецистэктомий (NOTES) основывается на нескольких давно известных в хирургической и гинекологической практике методиках:

1.                  Использование оптической системы для осмотра брюшной полости, введенной через влагалище.

Первую, по существу, NOTESоперацию выполнил в 1901 г. русский акушер-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт. Он впервые использовал доступ через задний свод влагалища для осмотра органов брюшной полости и выполнил 2 чрезвлагалищные аппендэктомии (9).

Свыше 70 лет в гинекологической практике применяется кульдоскопия (осмотр органов малого таза через влагалище), предложенная в 1937 г. E.Klaftenи внедренная в лечебную практику 1944 г. A. Decker, T. Cherry(10).

На протяжении почти вековой истории доказана безопасность задней кольпотомии и кульдоскопии. До недавнего времени (широкого внедрения лапароскопии), кульдоскопия была стандартным методом исследования  в гинекологической практике.

2.                  Использование гибких эндоскопов для визуального контроля (осмотра брюшной полости).

Гибкая эндоскопия для исследования полых органов в медицинской практике используется с 60-х годов. Ранее неоднократно предпринимались попытки применения гибких эндоскопов в лапароскопической хирургии. В силу ряда технических особенностей самих эндоскопов, их использование в лапароскопии предъявляет особые требования к хирургической бригаде.

Внедрение же в практику трансвагинальных вмешательств жестких эндоскопов, особенно с изменяющейся геометрией оптической системы типа ENDOCAMELEONфирмыKARL STORZ, обеспечивает осмотр брюшной полости и проведение операции как при стандартной, широко известной лапароскопии.  

3.                  Использование стандартных лапароскопических инструментов.

Гибридные трансвагинальные операции выполняются стандартным лапароскопическим инструментом и отличаются от стандартной лапароскопии только точками введения инструментов. 

Существует несколько методик по введению дополнительного инструмента:

- через влагалище

- через 2-х мм прокол в правом подреберье (рис. 2)

Рис. 2. Расположение инструментов при трансвагинальной лапароскопически ассистированной холецистэктомии с дополнительным 2-х мм инструментом в правой подреберной области

В ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах разница в этих методах введения дополнительного инструмента на самочувствии больного (болевых, эстетических ощущениях) никак не сказывается.

Показания к NOTES

Показаниями к выполнению трансвагинальных гибридных NOTESопераций в настоящий момент считаем:

- Неосложненный хронический калькулезный холецистит;

- Кисты яичников.

Нами выполнена симультанная операция по удалению желчного пузыря и кисты яичника.

Безусловно, спектр показаний и заболеваний для выполнения трансвагинальных вмешательств в дальнейшем будет увеличиваться.

Основным условием для выполнения трансвагинальных операций считаем - отсутствие выраженного спаечного процесса в малом тазу.

Мы имеем опыт выполнения трансвагинальных холецистэктомий у женщин, ранее перенесших кесарево сечение, аппендэктомии, лапароскопические операции на органах малого таза.

Противопоказания к NOTESхолецистэктомии

Противопоказаниями к трансвагинальной холецистэктомии на настоящий момент считаем:

- холедохолитиаз;

- рубцовоизмененный, так называемый, «сморщенный» желчный пузырь;

- другие осложненные формы хронического калькулезного холецистита

- спаечный процесс в малом тазу, не позволяющий установить трансвагинальный троакар.

Преимущества трансвагинальных операций:

- доказанная безопасность задней кольпотомии и кульдоскопии;

- широкий угол расположения инструментов и видеосистемы при гибридной методике  (с дополнительным проколом в правом подреберье);

- при выполнении NOTESхолецистэктомии с использованием лапароскопа «ЭндоХамелеон»  операция по своей сложности сопоставима со стандартной лапароскопической  холецистэктомией.

- возможность безопасного расширения размеров черезвлагалищного доступа, в том числе и для извлечения желчного пузыря, содержащего большие или множественные камни, без вскрытия его просвета (рис. 3);

- «надежное» ушивание кольпотомического отверстия, предотвращающего инфицирование брюшной полости;

- значимое снижение послеоперационного болевого синдрома, в сравнении с лапароскопическими операциями;

- отсутствие видимых послеоперационных рубцов (рис. 4-8)

Рис. 3  Желчный пузырь и содержащийся в нем камень, извлеченные при трансвагинальной холецистэктомии

Рис. 4. Вид послеоперационной раны сразу после трансвагинальной гибридной холецистэктомии (NOTES)

Рис. 5. Вид послеоперационной раны после трансвагинальной холецистэктомии (без установки дополнительного порта) на следующий день после операции

Рис. 6. Вид послеоперационной раны после трансвагинальной холецистэктомии (без установки дополнительного порта) через семь дней после операции

Рис. 7. Внешний вид живота  и послеоперационной раны после трансвагинальной холецистэктомии (с установкой дополнительного порта) через семь дней после операции.

Рис. 8. Внешний вид живота  и послеоперационного рубца после трансвагинальной холецистэктомии (с установкой дополнительного порта) через семь с половиной месяцев после операции.

Недостатки трансвагинальной холецистэктомии

Возможность использования данного доступа только у женщин

Одноинцизионные (однопортовые) операции

Одноинцизионные (однопортовые) операции SILSвыполняются нами как по методике параллельного введения инструментов (рис. 9), так и с использованием специализированных устройств доступа типа X-Cone(фирмыKARL STORZ).  

На основании  собственного опыта следует признать, что используемая методика параллельного введения инструментов через пупок, без использования стандартных устройств доступа, менее травматична и более экономична.

Рис. 9. Расположение инструментов при одноинцизионных операциях

Показания к SILS

Показаниями к выполнению одноинцизионных операций считаем:

1. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, особенно при наличии:

- пупочной грыжи (рис. 10);

- расширения пупочного кольца

- послеоперационной вентральной грыжи

            - больших камней желчного пузыря

            - множественных  камней желчного пузыря

2. ЖКБ. Острый калькулезный холецистит, без признаков деструкции стенки и перивезикальных осложнений в виде инфильтратов, абсцессов, перитонита и т.п. (т.е. тех  состояний, когда может понадобиться санация и дренирование брюшной полости, или когда выделение желчного пузыря будет заведомо сложным).

3. Острый аппендицит, без признаков перитонита и (или) атипичного его расположения.

Рис. 10. Сочетание пупочной грыжи и желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита – прямое показание к одноинцизионной трансумбиликальной операции (SILS)

Так же как и при трансвагинальных операциях, показания к выполнению одноинцизионных вмешательств будут увеличиваться, о чем имеются сообщения в литературе.

На основании собственного опыта считаем, что спаечный процесс в брюшной полости, вследствие ранее перенесенных операций, не является абсолютным противопоказанием к выполнению одноинцизионных хирургических вмешательств.

Мы имеем опыт выполнения одноинцизионных операций (SILS) у пациенток с вентральной грыжей после нескольких операций на органах брюшной полости, в том числе по поводу разлитого перитонита и устранения острой кишечной непроходимости.

Противопоказания к SILS

Противопоказаниями к SILSхолецистэктомии считаем:

- холедохолитиаз;

- рубцовоизмененный, так называемый, «сморщенный» желчный пузырь;

- другие осложненные формы хронического калькулезного холецистита

К противопоказаниями SILSаппендэктомии относим деструктивный аппендицит с признаками местного или разлитого перитонита, рыхлый аппендикулярный инфильтрат, забрюшинное расположение червеобразного отростка.

Преимущества одноинцизионного трансумбиликального доступа (SILS)

- отсутствие дополнительных кожных разрезов;

- возможность использования стандартных лапароскопических инструментов;

- одновременное устранение пупочной грыжи (симультанная операция);

- «надежное» ушивание апоневроза передней брюшной стенки, предупреждающее развитие послеоперационной грыжи;

- извлечение желчного пузыря «целиком» из брюшной полости, без расширения и травматизации послеоперационной раны, и необходимости разрушения крупных конкрементов (рис. 11);

- значимое снижение послеоперационного болевого синдрома;

- «косметичность» послеоперационного рубца (рис.12-16).

Рис.  11. Желчные пузыри и камни удаленные при SILSхолецистэктомии

Рис. 12. Внешний вид послеоперационного рубца сразу после снятия швов

Рис. 13. Вид послеоперационного рубца после одноинцизионной трансумбиликальной холецистэктомии (SILS) через три недели после операции.

Рис.  14. Внешний вид живота через три недели после SILSхолецистэктомии.

Рис. 15. Внешний вид живота через три недели после SILSхолецистэктомии.

Рис. 16. Внешний вид живота через шесть недель после SILSхолецистэктомии.

Недостатки одноинцизионной трансумбиликальной холецистэктомии (SILS)

Для выполнения операций по методике SILSтребуются высококвалифицированные хирурги, имеющий большой опыт выполнения стандартных лапароскопических операций.

Результаты NOTESи SILSопераций

Осложнений не было

Ниже приводится сравнительная оценка болевого синдрома по вербальной, визуально-аналоговой и цифровой рейтинговой шкалам после трансвагинальных NOTES, одноинцизионных SILSи стандартных лапароскопических холецистэктомий (рис. 17).

Как видно из приведенных графиков, более интенсивный и длительный болевой синдром отмечался после лапароскопических операций, наименьший – после трансвагинальных холецистэктомий

Средняя курсовая доза НПВС (Диклофенак в/м), введенного с целью обезболивания, после SILSопераций составила 150 мг (2 инъекции).

Трансвагинальная холецистэктомия (NOTES) 

Одноинцизионная трансумбиликальная холецистэктомия (SILS)

Лапароскопическая холецистэктомия

Болевой синдром

Рис. 17. Оценка болевого синдрома по вербальной, визуально-аналоговой и цифровой рейтинговой шкалам после трансвагинальных NOTES, одноинцизионных SILSи стандартных лапароскопических холецистэктомий

Как, наверное, отметил, читатель в данной статье часто упоминается слова «стандартный», «стандартно» и т.п., это не случайно. Хотелось бы подчеркнуть, что новые операции, о которых идет речь в статье, отличаются от обычных особым доступом, который обуславливает некоторые технические особенности выполнения хирургического вмешательства, но при этом позволяет выполнять их  с минимальной операционной травмой, без какого-либо дополнительного риска и ущерба для пациента.

Рис. 18. Операционная бригада после первой SILSхолецистэктомии (справа – налево): Заведующий хирургическим отделением, к.м.н. Басос С.Ф. Врач-хирург, к.м.н. Шейко С.Б.

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

1.      Swanström L.L, Khajanchee Y., Abbas M.A.  Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery: The Future of Gastrointestinal Surgery.Perm J. 2008;12(2):42-7.

2.      Decarli L.A., Zorron R., Branco A.,  et al, New hybrid approach for NOTES transvaginal cholecystectomy: preliminary clinical experience. Surg Innov. 2009 Jun;16(2):181-6.  [PubMed]

3.      Bessler M, Stevens PD, Milone L, et al. Transvaginal laparoscopic cholecystectomy: laparoscopically assisted. SAGES Meeting. 2007:V029. [ PubMed]

4.      Dolz C, Noguera JF, Martín A, Vilella A, Cuadrado A. Transvaginal cholecystectomy (NOTES) combined with minilaparoscopy. Rev Esp Enferm Dig. 2007 Dec;99(12):698-702. [ PubMed], [ Full text]

5.      Hirano Y, Watanabe T, Uchida T, et al., Single-incision laparoscopic cholecystectomy: single institution experience and literature review. World J Gastroenterol. 2010 Jan 14;16(2):270-4. Review. [ PubMed], [ Full text]

6.      Prasad A. Single incision laparoscopic surgery.World J Gastroenterol. 2010 Jun 7;16(21):2705-6.[ PubMed ], [ Full text]

7.      Podolsky ER, Curcillo PG 2nd. Single port access (SPA) surgery--a 24-month experience. J Gastrointest Surg. 2010 May;14(5):759-67. [ PubMed ].

8.      Curcillo PG 2nd, Wu AS, Podolsky ER, et al. Single-port-access (SPA) cholecystectomy: a multi-institutional report of the first 297 cases. Surg Endosc. 2010 Aug;24(8):1854-60. [PubMed], [ Full text]

9.      Отт Д.О.Вентроскопия //Журнал Акушерcтва и женских болезней.- 1901.-№15. – с.1045–1049

10.   Decker A, Cherry T. Culdoscopy, a new method in diagnosis of pelvic disease. //Amer J Surg. 1944; Vol. 64, pp. 40–44