Большие и сложные грыжи: когда брюшная стенка разрушена

Большая грыжа живота - это обширный дефект передней брюшной стенки, при котором значительная часть органов брюшной полости (петли кишечника, сальник) выходит под кожу, формируя крупное выпячивание. Чаще всего речь идёт о послеоперационных вентральных грыжах - они возникают в области рубцов после перенесённых вмешательств на органах брюшной полости.

К большим и сложным грыжам относят дефекты размером более 10 см (W3 по классификации EHS), рецидивные грыжи после нескольких предыдущих операций, а также так называемые гигантские грыжи - с дефектом 15-20 см и более. На практике у многих пациентов дефект достигает 15-20 см и более, а грыжевой мешок вмещает значительную долю содержимого брюшной полости. Такое состояние хирурги называют «потерей домена» - органы фактически переселяются из брюшной полости в грыжевой мешок.

Это не просто косметическая проблема. Разрушенная брюшная стенка перестаёт выполнять свою функцию: нарушается работа мышц пресса, страдает осанка, ограничивается подвижность, затрудняется дыхание. Человек не может нормально двигаться, работать, заниматься повседневными делами. Живот деформирован, грыжевое выпячивание мешает наклоняться, одеваться, иногда - просто встать со стула. Качество жизни падает резко.

Многие пациенты с гигантскими грыжами прошли через несколько операций. Каждая предыдущая попытка закрыть дефект заканчивалась рецидивом, потому что использовались методики, не рассчитанные на такой масштаб повреждений. Возникает замкнутый круг: рецидив - повторная операция - снова рецидив. Часть пациентов и вовсе получает отказ - клиники не берутся оперировать, считая случай неоперабельным.

Выход есть. Современная реконструктивная хирургия брюшной стенки позволяет полностью восстановить её целостность даже при самых обширных дефектах. Но для этого нужна не просто «заплатка на дырку», а полноценная реконструкция с возвращением мышц на их анатомическое место.

Причины и факторы риска

Гигантские грыжи передней брюшной стенки почти всегда являются следствием предшествующих операций. Дефект в области послеоперационного рубца со временем увеличивается - особенно если первоначальная пластика была выполнена недостаточно надёжно или рецидивировала.

Факторы, способствующие формированию и увеличению грыжи:

• Перенесённые операции на органах брюшной полости - особенно экстренные, с большими разрезами, с осложнённым заживлением раны.
• Раневая инфекция после предыдущих операций - нагноение послеоперационной раны разрушает ткани и ослабляет рубец.
• Ожирение - избыточная масса тела увеличивает давление на переднюю брюшную стенку и ухудшает заживление.
• Сахарный диабет - нарушает процессы регенерации тканей.
• Хронический кашель (ХОБЛ, курение) - постоянно повышает внутрибрюшное давление.
• Тяжёлый физический труд или подъём тяжестей вскоре после предыдущей операции.
• Системные заболевания соединительной ткани, длительный приём кортикостероидов - ослабляют ткани брюшной стенки.
• Множественные повторные операции в одной зоне - каждое вмешательство ухудшает состояние тканей.

У части пациентов гигантская грыжа формируется из первичных грыж (пупочной, грыжи белой линии живота), которые не были вовремя прооперированы и постепенно увеличились до значительных размеров.

Симптомы: как проявляется большая грыжа

Гигантскую грыжу сложно не заметить. Но помимо видимой деформации живота, есть ряд проявлений, которые существенно ухудшают повседневную жизнь.

Обратитесь к хирургу, если вас беспокоит:

• Крупное выпячивание на передней брюшной стенке, которое увеличивается в вертикальном положении и при натуживании.
• Деформация контура живота - асимметрия, «расплывание» в стороны, невозможность втянуть живот.
• Боль и тяжесть в области грыжи, усиливающиеся при ходьбе, физической нагрузке, к концу дня.
• Ограничение подвижности - трудно наклониться, подняться по лестнице, выполнить привычные движения.
• Проблемы с пищеварением: запоры, вздутие, тошнота - из-за нарушения нормального расположения кишечника.
• Затруднение дыхания при физической нагрузке - смещённые органы ограничивают подвижность диафрагмы.
• Кожные проблемы в области грыжевого выпячивания: мацерация (раздражение от постоянного трения), опрелости, изъязвления.
• Невозможность носить обычную одежду.

Срочно вызывайте скорую, если выпячивание стало резко болезненным, напряжённым, появились тошнота, рвота, задержка стула и газов. Это признаки ущемления - состояния, угрожающего жизни.

Классификация грыж по размеру дефекта

Размер грыжевых ворот (дефекта в брюшной стенке) определяет сложность операции и выбор методики. Хирурги ориентируются на классификацию Европейского герниологического общества (EHS):

По ширине дефекта:

• Малые - до 4 см (W1).
• Средние - 4-10 см (W2).
• Большие - более 10 см (W3).

Гигантскими принято считать грыжи с дефектом более 10 см (категория W3). На практике дефект у таких пациентов нередко достигает 15-25 см и занимает всю переднюю брюшную стенку от мечевидного отростка до лобка.

По расположению:

• Срединные (по белой линии живота) - самые частые, в зоне послеоперационного рубца после лапаротомии.
• Латеральные (боковые) - после операций из бокового доступа (например, после нефрэктомии).

По количеству рецидивов:

• Первичная послеоперационная грыжа.
• Рецидивная - после одного и более предшествующих грыжесечений.

Многие пациенты, обращающиеся с гигантскими грыжами, имеют рецидивные грыжи категории W3 после нескольких предыдущих операций. Именно для таких случаев разработаны методы реконструктивной пластики.

Два подхода к лечению: реконструкция или заплатка

При гигантских грыжах принципиально существуют два хирургических подхода. Они различаются не только техникой, но и самой философией.

Реконструктивная (аугментационная) пластика - ECST

Реконструктивная пластика - это полное восстановление анатомии передней брюшной стенки. Хирург разделяет мышечные слои (сепарация компонентов), мобилизует прямые мышцы живота и возвращает их на среднюю линию, восстанавливая белую линию живота. Сетчатый имплант устанавливается дополнительно (аугментация) - для усиления реконструкции, а основную опорную функцию берут на себя собственные ткани.

Для реконструкции мы используем методику ECST (Endoscopic Component Separation Technique), она же endoRamirez - эндоскопическая передняя сепарация компонентов брюшной стенки. Хирург рассекает апоневроз наружной косой мышцы живота, что позволяет мобилизовать прямые мышцы и сместить их обратно к средней линии. Именно ECST обеспечивает возврат мышц на их анатомическое место - то есть настоящую реконструкцию, а не просто закрытие дефекта.

Операция выполняется эндоскопически - через небольшие проколы, без больших разрезов. Это технически сложная методика, которой в России владеет ограниченное число хирургов.

Помимо ECST, при сложных грыжах мы также выполняем TAR (Transversus Abdominis Release) - заднюю сепарацию компонентов. TAR решает другую задачу: хирург рассекает поперечную мышцу живота, создавая надёжный задний слой и расширяя ретромускулярное пространство для установки сетки большого размера. TAR обеспечивает надёжное отграничение сетки от брюшной полости и позволяет закрыть широкие дефекты.

ECST и TAR - это разные виды сепарации, с разными целями. При больших и сложных грыжах они могут дополнять друг друга: ECST возвращает мышцы на место (реконструкция), TAR создаёт пространство для надёжной установки сетки (укрепление).

Что даёт реконструктивная пластика:

• Белая линия живота восстанавливается - прямые мышцы возвращаются на своё место.
• Брюшная стенка снова работает как единое целое: поддерживает осанку, обеспечивает нормальное дыхание, участвует в движении.
• Сетчатый имплант лежит в ретромускулярном пространстве, покрытый мышцами с обеих сторон - это лучшие условия для интеграции и минимальный риск инфекционных осложнений.
• Форма живота восстанавливается.
• Риск рецидива значительно ниже, чем при bridge-пластике.

Bridge-пластика (ненатяжная, мостовидная)

Bridge-пластика (от англ. bridge - мост) - более простой подход. Дефект в брюшной стенке не ушивается, мышцы не возвращаются на место. Вместо этого отверстие просто закрывается сетчатым имплантом, который фиксируется к краям дефекта, как мост над пропастью.

Эта методика технически проще и быстрее, но имеет принципиальные недостатки:

• Анатомия брюшной стенки не восстанавливается. Мышцы остаются разведёнными, белая линия живота не восстановлена.
• Сетка - единственная преграда между содержимым брюшной полости и кожей. Она берёт на себя всю нагрузку, на которую не рассчитана.
• Высокий процент рецидивов: по данным литературы, до 30-50% при гигантских грыжах.
• Функция передней брюшной стенки не восстанавливается - мышцы пресса не работают как прежде.
• Сохраняется видимая деформация живота (так называемый «bulging» - выбухание в зоне дефекта).
• Выше риск инфекционных осложнений со стороны импланта, поскольку сетка не защищена мышечным слоем.

Bridge-пластика может быть допустима при небольших дефектах, но при гигантских грыжах она, по сути, программирует рецидив.

Сравнение методов

Наше отделение

Мы целенаправленно занимаемся реконструктивной хирургией брюшной стенки. Врачами отделения выполнено более 100 реконструктивных операций при больших и гигантских послеоперационных грыжах, включая случаи после 2-3 предыдущих безуспешных операций. Заведующий отделением доцент Топузов Рустем Эльдарович является одним из основных идеологов ECST в России, проводит обучающие мастер-классы в регионах России, выступает на конференциях с докладами посвященными ECST, выполняет показательные операции в прямом эфире.

Принципиальная позиция нашего отделения - не bridge-пластика, а полная реконструкция. Мы выполняем TAR и ECST, в том числе эндоскопически - через проколы, без больших разрезов. Эндоскопическая сепарация компонентов (ECST) - методика, которой в России владеет ограниченное число хирургов. Это технически сложная процедура, выходящая за рамки стандартной лапароскопии и требующая специфического опыта и оснащения.

Оперируем пациентов с дефектами 20 см и более, многократными рецидивами, «потерей домена», выраженной рубцовой деформацией передней брюшной стенки. Для каждого пациента разрабатывается индивидуальный план операции с учётом размера дефекта, состояния тканей, сопутствующих заболеваний и истории предыдущих вмешательств.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук. Наши хирурги совмещают клиническую практику с научной работой.

Как подготовиться к операции

Операция при гигантской грыже требует тщательной подготовки - более детальной, чем при обычных грыжах. Это связано с объёмом вмешательства и частым наличием сопутствующих заболеваний.

Обследование перед операцией:

• Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.
• Общий анализ мочи.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Флюорография или рентген грудной клетки (если не выполнялась в течение года).
• КТ (компьютерная томография) брюшной полости и передней брюшной стенки - обязательное исследование при гигантских грыжах. Позволяет точно измерить размер дефекта, оценить состояние мышц, спланировать объём операции.
• Спирометрия (исследование функции лёгких) - при очень больших грыжах с «потерей домена», чтобы оценить, как возвращение органов в брюшную полость повлияет на дыхание.
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).
• Консультации узких специалистов при наличии сопутствующих заболеваний (кардиолог, эндокринолог и др.).

За 2-4 недели до операции:

• Обсудите с врачом принимаемые лекарства. Антикоагулянты (варфарин, ксарелто и др.) необходимо временно отменить по согласованию с лечащим врачом.
• При ожирении - снижение массы тела улучшает результаты операции и снижает риск осложнений. Врач может дать рекомендации по диете.
• Отказ от курения - курение ухудшает заживление тканей и повышает риск раневых осложнений.
• При больших грыжах с «потерей домена» может потребоваться предоперационная подготовка: прогрессивный пневмоперитонеум (постепенное введение воздуха в брюшную полость, чтобы «растянуть» её перед возвращением органов на место). Это проводится не всем пациентам - необходимость определяет хирург.

Накануне операции:

• Лёгкий ужин накануне вечером. С утра в день операции - не есть и не пить.
• Подготовка операционного поля по рекомендациям хирурга.

Все детали подготовки мы разберём на консультации. При гигантских грыжах предоперационное планирование особенно значимо, и мы уделяем ему столько времени, сколько необходимо.

Восстановление после операции

Реконструктивная пластика при гигантской грыже - более объёмное вмешательство, чем стандартная герниопластика, и восстановление занимает больше времени. Но именно полная реконструкция даёт результат, ради которого стоит пройти этот путь.

В первые дни после операции пациент находится в стационаре. Срок госпитализации зависит от объёма вмешательства и обычно составляет от 5 до 10 дней. Обезболивание проводится по схеме: в первые сутки, как правило, используется продлённая эпидуральная анальгезия или внутривенные анальгетики, затем пациент переходит на таблетированные препараты. Боль после операции ощутима, но контролируема - мы не оставляем пациентов без адекватного обезболивания.

Ранняя активизация начинается уже в первые сутки. Вставать и ходить нужно как можно раньше - это снижает риск тромбозов, пневмонии и спаечного процесса. Первые шаги делаются с поддержкой медперсонала.

Абдоминальный бандаж назначается всем пациентам после реконструктивной пластики. Он поддерживает брюшную стенку в период заживления и носится постоянно (снимая только на ночь) в течение 2-3 месяцев. Подбор бандажа - по рекомендации хирурга.

Возвращение к обычной бытовой активности происходит постепенно, в течение 3-4 недель. К нефизической работе большинство пациентов возвращаются через 3-4 недели, к физическому труду - через 2-3 месяца. Подъём тяжестей более 5 кг ограничен в течение 2-3 месяцев.

Контрольные осмотры проводятся через 2 недели, через 1 месяц и через 3 месяца после операции. При необходимости - чаще. На осмотре хирург оценивает заживление, состояние брюшной стенки, корректирует рекомендации.

Полное восстановление, включая возврат к спорту и интенсивным нагрузкам, занимает 3-4 месяца. Сроки индивидуальны и зависят от объёма операции, исходного состояния тканей и общего здоровья пациента.