Что такое стома и зачем она формируется

Стома - это хирургически сформированный вывод кишки на переднюю брюшную стенку. Через стому кишечное содержимое выходит наружу в специальный калоприемник. Для многих пациентов формирование стомы было вынужденной мерой - этапом лечения, который позволил спасти жизнь или защитить зону операции.

Стому формируют в разных ситуациях. Чаще всего - при операциях на толстой и прямой кишке по поводу рака, когда хирург накладывает соединение (анастомоз) между двумя участками кишечника. Анастомоз в первые недели уязвим: если он негерметичен, кишечное содержимое попадает в брюшную полость, что грозит перитонитом. Временная стома «выключает» зону анастомоза из работы и даёт ему зажить в покое. Помимо онкологии, стому формируют при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, язвенный колит), после травм живота, при перитоните и кишечной непроходимости.

Жизнь со стомой - это не только физический дискомфорт (калоприемник, уход за кожей вокруг стомы, ограничения в одежде и движениях), но и серьёзная психологическая нагрузка. Многие пациенты ограничивают социальную активность, избегают поездок, стесняются близости. Закрытие стомы для них - возвращение к той жизни, которая была до болезни.

Виды стом

В зависимости от того, какой участок кишечника выведен на переднюю брюшную стенку, различают:

Колостома - выведена толстая кишка (ободочная или сигмовидная). Стул через колостому обычно оформленный или полуоформленный. Колостому чаще формируют при операциях на прямой кишке и левых отделах толстого кишечника.

Илеостома - выведена тонкая кишка (подвздошная). Отделяемое через илеостому жидкое, объёмное, с высоким содержанием пищеварительных ферментов, которые раздражают кожу. Илеостому формируют при операциях на правых отделах толстой кишки, а также как защитную стому при низких колоректальных анастомозах.

По назначению стомы делятся на два типа:

Временная стома - формируется на определённый срок для защиты анастомоза или разгрузки кишечника на период лечения. Через 2-3 месяца, когда причина для отведения каловых масс устранена (анастомоз зажил, воспаление стихло), стому закрывают - восстанавливают непрерывность кишечника.

Постоянная стома - формируется, когда восстановить естественный путь прохождения содержимого невозможно. Чаще всего это происходит при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, когда опухоль прорастает в наружный сфинктер и сфинктерный аппарат удаляется полностью.

Определить, можно ли закрыть именно вашу стому, способен только хирург после осмотра и обследования. Если вам сформировали стому и сказали, что она временная, - закрытие возможно и, скорее всего, уже запланировано.

Когда можно закрыть стому

Закрытие стомы (восстановительная операция) обычно выполняется через 2-3 месяца после первичной операции. Этот срок нужен, чтобы:

• Анастомоз полностью зажил и стал состоятельным.
• Стихли послеоперационные воспалительные изменения в брюшной полости.
• Пациент восстановился после основной операции и набрал силы.
• Завершилось дополнительное лечение (химиотерапия), если оно было назначено.

В некоторых случаях закрытие откладывается на более длительный срок - 6-12 месяцев. Это может быть связано с продолжающейся химиотерапией, неудовлетворительным общим состоянием пациента или необходимостью дополнительного обследования зоны анастомоза.

Закрытие стомы - не экстренная операция. Торопиться не нужно. Хирург назначит дату, когда будет уверен, что организм готов.

Не все стомы можно закрыть. Если стома сформирована как постоянная (после экстирпации прямой кишки с удалением сфинктера), восстановить непрерывность кишечника невозможно. Также закрытие может быть противопоказано при рецидиве опухоли, тяжёлых сопутствующих заболеваниях или несостоятельности анастомоза. Об этом хирург скажет честно на консультации. С другой стороны, в нашей практике нередки случаи, когда мы успешно закрывали стому, которая до этого предполагалась как постоянная.

Обследование перед закрытием стомы

Перед операцией необходимо убедиться, что анастомоз зажил и кишечник готов к восстановлению работы. Стандартный план обследования:

• Колоноскопия или ректоскопия - осмотр зоны анастомоза изнутри, чтобы убедиться в его состоятельности и отсутствии сужения.
• МРТ малого таза - позволяет оценить состояние органов и мягких тканей, исключить свищи и скопления жидкости.
• КТ брюшной полости и малого таза - для оценки состояния тканей и исключения абсцессов, свищей, рецидива опухоли.
• Общие анализы крови, биохимия, коагулограмма.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).

Если обследование показывает, что анастомоз состоятелен и препятствий для закрытия нет, назначается дата операции.

Как проходит операция

Закрытие стомы - это отдельная полноценная операция по восстановлению непрерывности кишечника. Она выполняется под общим наркозом и длится от 40 минут до 2,5 часов в зависимости от сложности.

В нашем отделении мы выполняем закрытие стомы лапароскопически - через несколько проколов размером 5-12 мм, без большого срединного разреза. После первичной операции на кишечнике в брюшной полости всегда формируются спайки. При открытом доступе требуется длинный разрез, а рассечение спаек через большую рану повышает травматичность и увеличивает срок восстановления.

Этапы лапароскопической операции:

• На передней брюшной стенке выполняются 3-4 прокола. В брюшную полость вводится камера и инструменты.
• Под видеоконтролем выполняется адгезиолизис - рассечение спаек, образовавшихся после предыдущей операции. Увеличение камеры помогает точнее рассекать спайки и не задевать стенку кишки.
• Стома мобилизуется (отделяется от передней брюшной стенки).
• Концы кишки соединяются - формируется анастомоз (ручной или аппаратный - в зависимости от вида стомы и анатомии). Непрерывность кишечника восстановлена.
• Проверяется герметичность анастомоза.
• Рана в месте бывшей стомы ушивается.

В ряде случаев (выраженный спаечный процесс, сложная анатомия) может потребоваться переход на открытый доступ. Это не осложнение, а обоснованное хирургическое решение для безопасности пациента.

Лапароскопический доступ даёт преимущества:

• Меньше болевой синдром после операции.
• Раньше восстанавливается перистальтика кишечника.
• Короче срок пребывания в стационаре.
• Ниже риск раневых осложнений (нагноение, формирование послеоперационной грыжи).
• Косметический результат лучше - вместо длинного рубца остаются только точечные следы от проколов.

Наше отделение

Закрытие стомы - рутинная операция для нашего отделения. Колоректальная хирургия - основное направление нашей работы: мы оперируем рак толстой и прямой кишки, выполняем сложные реконструктивные вмешательства, работаем со спаечной болезнью. Опыт в лапароскопической хирургии толстого кишечника позволяет нам выполнять закрытие стом минимально инвазивно даже в технически сложных ситуациях - при выраженном спаечном процессе, после нескольких предыдущих операций, у пациентов с избыточной массой тела.

Заведующий отделением - к.м.н. Топузов Рустем Эльдарович, доцент кафедры. Совмещает оперативную практику с преподаванием и научной работой.

Многие пациенты, которым мы закрываем стому, ранее оперировались в нашем же отделении по поводу рака прямой или ободочной кишки. Мы знаем анатомию их брюшной полости, помним особенности первичной операции, и закрытие стомы становится логичным завершением лечения. Но мы также принимаем пациентов, первично оперированных в других клиниках, - достаточно привезти выписку и результаты обследования.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук. Хирурги отделения участвуют в исследованиях и применяют методики с подтверждённой эффективностью.

Как подготовиться к операции

Подготовка к закрытию стомы включает два этапа: обследование (описано выше) и непосредственную предоперационную подготовку.

За 3-5 дней до операции:

• Бесшлаковая диета: исключить свежие овощи и фрукты, цельнозерновые продукты, бобовые, орехи. Предпочтение - легкоусвояемая пища (бульоны, отварное мясо, белый хлеб, каши на воде).
• Обсудите с врачом принимаемые лекарства. Антикоагулянты (варфарин, ксарелто, прадакса и др.) необходимо временно отменить по согласованию с лечащим врачом.
• Подготовка кишечника: врач может назначить очистительные препараты или клизмы через отводящую петлю стомы для очистки «отключённого» участка кишечника.

Накануне операции:

• Лёгкий ужин не позднее 18:00.
• С утра в день операции - не есть и не пить.
• Компрессионные чулки (для профилактики тромбозов) - взять с собой в стационар.

Все детали подготовки мы обсудим на консультации. Уточнить детали можно по телефону.

Восстановление после закрытия стомы

Закрытие стомы - операция, после которой кишечнику нужно заново «научиться» работать. Участок кишки, который был отключён на протяжении нескольких месяцев, постепенно восстанавливает свою функцию. Это требует времени и терпения.

В стационаре пациент проводит обычно 5-7 дней. В первые сутки после операции разрешается пить воду небольшими глотками. На 2-й день - жидкая пища (бульон, кисель, компот). С 3-4-го дня рацион постепенно расширяется. Хирург контролирует восстановление перистальтики: появление газов и первый стул - хороший признак того, что кишечник «заработал».

В первые 2-4 недели после операции стул может быть нестабильным. Это нормально. После месяцев бездействия кишечнику нужно восстановить моторику и способность всасывать воду. Чаще всего пациенты отмечают учащённый жидкий стул (до 5-8 раз в сутки), иногда - императивные позывы (трудно терпеть). Постепенно частота стула уменьшается, он становится более оформленным. У большинства пациентов функция кишечника приходит в норму в течение 1-3 месяцев.

Диета в период восстановления имеет значение. Первые 2-3 недели рекомендуется щадящий рацион: дробное питание 5-6 раз в день небольшими порциями, исключение продуктов, усиливающих газообразование и перистальтику (свежие овощи, фрукты с кожурой, бобовые, чёрный хлеб, молоко, газированные напитки). Пища должна быть тёплой, хорошо проваренной или тушёной. Новые продукты вводите по одному, наблюдая за реакцией. Через 4-6 недель большинство ограничений снимается.

Физическая активность возвращается постепенно. Ходить рекомендуется с первого дня после операции. Подъём тяжестей (более 5 кг) ограничен на 4-6 недель. Возвращение к работе - через 3-4 недели при нефизическом труде, через 6-8 недель при физическом.

Рана в месте бывшей стомы заживает в течение 2-3 недель. Первые дни потребуются перевязки. Швы снимаются на 10-14-й день. Иногда рана заживает вторичным натяжением (не зашивается наглухо, а постепенно затягивается сама) - это допустимый вариант, он занимает чуть больше времени, но не влияет на конечный результат.

Контрольный осмотр хирурга - через 2-3 недели после выписки. В дальнейшем - по рекомендации лечащего врача.