ГЭРБ: что это за заболевание

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое заболевание, при котором содержимое желудка регулярно забрасывается обратно в пищевод. Желудочный сок содержит соляную кислоту, и при постоянном контакте с нежной слизистой пищевода она вызывает воспаление, а со временем - серьёзные повреждения.

Механизм заболевания связан с нижним пищеводным сфинктером - мышечным кольцом на границе пищевода и желудка. В норме этот сфинктер работает как клапан: пропускает пищу вниз и не даёт содержимому желудка подниматься обратно. При ГЭРБ сфинктер функционирует недостаточно - расслабляется слишком часто или не смыкается полностью. Причин много: анатомические особенности, избыточный вес, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, курение, определённые продукты и лекарства.

По данным российских исследований, ГЭРБ встречается у 13-18% взрослого населения. Заболевание значительно снижает качество жизни: постоянная изжога, ограничения в еде, нарушение сна, необходимость ежедневно принимать лекарства.

Большинство пациентов с ГЭРБ лечатся медикаментозно - и для многих этого достаточно. Но часть пациентов не получает достаточного эффекта от таблеток, или вынуждена принимать препараты годами без перспективы отмены. Именно в таких ситуациях встаёт вопрос об операции.

Сразу подчеркнём: далеко не всем пациентам с ГЭРБ нужна хирургия. На консультации мы в первую очередь определяем, есть ли показания к операции. Если их нет - направляем к гастроэнтерологу для подбора медикаментозной терапии.

Симптомы ГЭРБ: когда обратиться к врачу

Проявления ГЭРБ делятся на типичные (пищеводные) и атипичные (внепищеводные). Именно атипичные симптомы часто приводят к тому, что пациент годами лечится у других специалистов, не подозревая о настоящей причине.

Типичные симптомы:

• Изжога - жжение за грудиной, поднимающееся от эпигастрия (подложечной области) вверх. Усиливается после еды, в положении лёжа, при наклонах.
• Отрыжка кислым или горьким - заброс содержимого желудка в ротовую полость.
• Боль за грудиной - может напоминать сердечную боль (некоторые пациенты сначала попадают к кардиологу).
• Затруднение глотания (дисфагия) - ощущение «комка» или «застревания» пищи. Появляется при длительном воспалении и сужении пищевода.

Атипичные симптомы:

• Хронический кашель, особенно ночной, не связанный с простудой или заболеваниями лёгких.
• Осиплость голоса по утрам.
• Бронхиальная астма, плохо поддающаяся стандартному лечению.
• Хронический фарингит и ларингит.
• Эрозия зубной эмали (из-за воздействия кислоты).

Если изжога беспокоит чаще двух раз в неделю, если вы принимаете антациды или ингибиторы протонной помпы (ИПП) постоянно, если симптомы нарушают сон или ограничивают повседневную жизнь - это повод обратиться к врачу для полноценного обследования.

Когда нужна операция, а когда - нет

Это, пожалуй, самый частый вопрос, с которым приходят на консультацию. И ответ не всегда в пользу хирургии.

Когда операция не нужна:

Большинство пациентов с ГЭРБ эффективно лечатся медикаментозно. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол, рабепразол и другие) подавляют выработку соляной кислоты, и у многих пациентов симптомы полностью уходят. Если препараты помогают, нет осложнений и пациент не испытывает существенных побочных эффектов от длительного приёма - операция, как правило, не показана. Таких пациентов мы направляем к гастроэнтерологу для подбора оптимальной схемы лечения.

Бывает, что пациент приходит, начитавшись информации об операции, уже «решив», что ему нужна хирургия. Мы разбираемся в каждом конкретном случае и честно говорим, если операция не показана.

Когда операция обоснована:

• Неэффективность медикаментозной терапии - симптомы сохраняются, несмотря на адекватные дозы ИПП и соблюдение рекомендаций.
• Непереносимость препаратов или нежелание принимать таблетки пожизненно - часть пациентов плохо переносит ИПП (головные боли, расстройство стула, боли в мышцах), а кого-то не устраивает перспектива пить таблетки десятилетиями. Длительный приём ИПП связан с рядом побочных эффектов: снижение усвоения кальция и магния, повышенный риск переломов, нарушение всасывания витамина B12.
• Осложнения ГЭРБ: эрозивный эзофагит (воспаление с образованием эрозий на слизистой пищевода), пептическая стриктура (сужение пищевода), пищевод Баррета (замещение нормального эпителия пищевода кишечным - предраковое состояние).
• Большая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД), которая поддерживает рефлюкс и не позволяет добиться эффекта от медикаментов.
• Внепищеводные проявления ГЭРБ (хронический кашель, астма), связанные с рефлюксом.

Решение об операции всегда принимается совместно с пациентом после полного обследования. Задача консультации - честно разобраться, поможет ли хирургия именно в вашем случае.

Обследование: определяем тактику лечения

Перед тем как говорить об операции, нужно точно установить диагноз, оценить состояние пищевода и понять анатомию проблемы. Объём обследования определяется индивидуально - не каждому пациенту нужны все перечисленные исследования.

Гастроскопия (ЭГДС) - базовое исследование. Позволяет увидеть состояние слизистой пищевода и желудка: есть ли эрозии, воспаление, сужение, признаки пищевода Баррета. При необходимости берётся биопсия.

Суточная pH-метрия - измерение кислотности в нижней части пищевода в течение 24 часов. Тонкий зонд устанавливается через нос и фиксирует каждый эпизод рефлюкса. Это исследование объективно подтверждает диагноз ГЭРБ и показывает, насколько выражен рефлюкс. Назначается не всем - если клиническая картина очевидна и подтверждена эндоскопически, pH-метрия может не потребоваться.

Манометрия пищевода высокого разрешения (HRM) - исследование двигательной функции пищевода. Датчики измеряют давление и координацию сокращений пищеводной стенки. Это исследование помогает исключить нарушения моторики пищевода (ахалазию кардии и другие состояния, которые могут имитировать ГЭРБ) и влияет на выбор типа фундопликации. Назначается по показаниям.

Рентгенография пищевода и желудка с бариевой взвесью - помогает оценить анатомию: наличие и размер грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, форму и положение желудка, наличие рефлюкса.

Во время приёма хирург определяет, какие именно исследования нужны в вашем случае, и составляет план обследования. Часть исследований вы, возможно, уже прошли - их результаты мы учтём.

Фундопликация по Toupet: как проходит операция

Если по результатам обследования принято решение об операции, мы выполняем лапароскопическую фундопликацию по Toupet.

Суть операции: дно (фундус) желудка оборачивается вокруг нижней части пищевода, формируя манжету, которая усиливает функцию нижнего пищеводного сфинктера. Эта манжета работает как дополнительный клапан - не даёт содержимому желудка забрасываться в пищевод.

Как проходит вмешательство:

• Операция выполняется лапароскопически - через 4-5 проколов размером 5-12 мм на передней брюшной стенке. Хирург работает под видеоконтролем с увеличением.
• Пищеводно-желудочный переход выделяется, мобилизуется дно желудка.
• Если имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - выполняется её устранение: грыжевой мешок иссекается, ножки диафрагмы ушиваются (крурорафия), при необходимости укрепляются сетчатым имплантом.
• Дно желудка оборачивается вокруг пищевода на 270° (задняя парциальная фундопликация), формируя манжету. Манжета фиксируется швами.
• Длительность операции - 1,5-2,5 часа в зависимости от анатомии и наличия ГПОД.

Результат: восстанавливается антирефлюксный барьер, заброс желудочного содержимого в пищевод прекращается. По данным международных исследований, эффективность фундопликации в устранении симптомов ГЭРБ составляет 85-95% в долгосрочной перспективе.

Toupet или Nissen: сравнение методик

В антирефлюксной хирургии существуют два основных варианта фундопликации:

• Фундопликация по Nissen - полная (360°) манжета: дно желудка полностью оборачивается вокруг пищевода.
• Фундопликация по Toupet - задняя парциальная (270°) манжета: дно желудка оборачивается на три четверти окружности пищевода, передняя стенка остаётся свободной.

Nissen долгое время считался «золотым стандартом», и до сих пор широко применяется. Однако полная манжета создаёт более жёсткий барьер, который иногда мешает нормальному прохождению пищи. Дисфагия (затруднение глотания) после Nissen встречается у каждого пятого-шестого пациента, и хотя в большинстве случаев проходит в течение нескольких недель, у части больных сохраняется надолго. Другая проблема - gas-bloat синдром: после полной фундопликации пациент может потерять способность отрыгнуть воздух, что приводит к вздутию и дискомфорту.

Фундопликация по Toupet обеспечивает сопоставимый антирефлюксный эффект при существенно меньшей частоте побочных явлений. Парциальная манжета не пережимает пищевод так плотно, поэтому глотание после операции нарушается значительно реже. По данным рандомизированных исследований, разницы в контроле рефлюкса между Toupet и Nissen практически нет, а вот по комфорту пациента Toupet выигрывает.

В нашем отделении мы выполняем фундопликацию по Toupet как методику с оптимальным балансом эффективности и безопасности.

ГЭРБ и грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) - состояние, при котором верхняя часть желудка смещается вверх через отверстие в диафрагме в грудную полость. ГПОД и ГЭРБ часто сочетаются, но это разные заболевания: можно иметь ГЭРБ без грыжи и грыжу без выраженного рефлюкса.

Тем не менее ГПОД значительно усугубляет рефлюкс. Когда часть желудка находится выше диафрагмы, антирефлюксный механизм работает хуже. Если у пациента с ГЭРБ обнаружена грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, мы устраняем её в рамках той же операции. Грыжа ушивается, ножки диафрагмы сводятся (крурорафия). При больших грыжах может потребоваться дополнительное укрепление сетчатым имплантом - но к установке сетки в этой зоне мы подходим с осторожностью, поскольку она связана с определёнными рисками (эрозия пищевода, дисфагия). Сетку мы ставим только при строгих показаниях и никогда не оставляем в контакте со стенкой пищевода. Фундопликация по Toupet выполняется следом - одно вмешательство решает обе проблемы.

Оперируем грыжи любого размера, включая большие и гигантские - когда значительная часть желудка находится в грудной полости.

Наше отделение

Мы выполняем фундопликацию по Toupet - методику с надёжным контролем рефлюкса и минимальным риском послеоперационных побочных эффектов.

Консультация в нашем отделении - это прежде всего разбор ситуации: нужна ли операция, или медикаментозное лечение будет более оправданным. Часть пациентов после консультации мы направляем к гастроэнтерологу - и это нормальный результат приёма.

Берёмся за сложные случаи: большие и гигантские грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, повторные операции после неудачных фундопликаций, сочетание ГЭРБ с другими заболеваниями органов брюшной полости.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук. Заведующий отделением - к.м.н. Топузов Рустем Эльдарович, доцент кафедры. Регулярно участвует в хирургических конференциях с докладами и мастер-классами по живой хирургии, пишет научные работы, готовит к защите докторскую диссертацию. Преподаёт студентам, читает лекции. Проходил стажировки в зарубежных клиниках.

Как подготовиться к операции

Обследование перед операцией:

• Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.
• Общий анализ мочи.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Флюорография или рентген грудной клетки (если не выполнялась в течение года).
• Гастроскопия (ЭГДС) - если не выполнялась недавно или требуется повторная оценка.
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).
• Дополнительные исследования (pH-метрия, манометрия, рентгенография с барием) - по результатам консультации.

За 3-5 дней до операции:

• Обсудите с врачом принимаемые лекарства. Антикоагулянты (варфарин, ксарелто и др.) необходимо временно отменить по согласованию с лечащим врачом.
• Специальная диета не требуется.

Накануне операции:

• Лёгкий ужин накануне вечером. С утра в день операции - не есть и не пить.

Все детали подготовки мы разберём на консультации. Вы получите памятку с конкретными рекомендациями.

Восстановление после операции

Фундопликация по Toupet - лапароскопическая операция с относительно быстрым восстановлением, но первые недели требуют соблюдения рекомендаций по питанию.

В стационаре пациенты проводят 2-3 дня. Ходить разрешается в день операции, через несколько часов после наркоза. Болевой синдром умеренный - большинству пациентов достаточно обычных обезболивающих в первые 2-3 дня.

Питание после операции - самый важный момент восстановления. В первые сутки разрешается пить воду маленькими глотками. На 2-й день - жидкая пища: бульоны, кисели, йогурты. Первые 2-3 недели после операции рекомендуется мягкая пища: каши, пюре, мягкий творог. Если вы тщательно пережёвываете пищу - этого, как правило, достаточно. Но чтобы исключить попадание плохо прожёванных кусков, лучше придерживаться мягкой консистенции. Это нужно, чтобы сформированная манжета прижилась в правильном положении. Твёрдая пища вводится постепенно, обычно с 3-4-й недели. Через 4-6 недель пациенты возвращаются к обычному рациону без ограничений.

В первые дни после операции некоторые пациенты отмечают затруднение при глотании плотной пищи. Это нормальная реакция тканей на вмешательство, связанная с послеоперационным отёком. Эти явления проходят в течение 1-2 недель после операции.

Возвращение к обычной активности занимает 1-2 недели. К работе (нефизический труд) большинство пациентов возвращаются через 7-14 дней. Физические нагрузки - подъём тяжестей более 5 кг - ограничиваются на 4-6 недель.

Контрольный осмотр хирурга - через 2-4 недели после операции. При появлении температуры выше 38°, сильных болей в животе, невозможности глотать жидкость - немедленно свяжитесь с врачом.

Результат операции большинство пациентов ощущают сразу: изжога прекращается, отпадает необходимость в ежедневном приёме ИПП.