Что такое диастаз и почему он появляется после беременности

Диастаз прямых мышц живота - это расхождение правой и левой прямых мышц по белой линии живота (плотной сухожильной полосе, которая проходит вертикально посередине живота от грудины до лобка). В норме эти мышцы расположены близко друг к другу и вместе формируют переднюю стенку живота. При диастазе расстояние между ними увеличивается, белая линия растягивается и истончается, и брюшная стенка теряет опору.

Внешне это проявляется характерным выпячиванием по средней линии - так называемым «валиком», который становится особенно заметен при напряжении пресса: когда вы встаёте с кровати, поднимаете ребёнка или выполняете упражнения. Живот выглядит округлым, выпирающим, и не уходит несмотря на диеты и регулярные тренировки. Именно это приводит женщин к хирургу - желание вернуть плоский живот, которого не удаётся добиться в спортзале.

Но диастаз - это не только эстетика. Прямые мышцы живота - основной элемент мышечного корсета. Они участвуют в поддержке позвоночника, стабилизации таза, распределении внутрибрюшного давления. Когда мышцы расходятся, корсет перестаёт работать как единое целое. Нагрузка перераспределяется на поясничный отдел позвоночника и другие мышечные группы, которые для этого не предназначены.

По данным исследований, диастаз различной степени встречается у 30-40% женщин после беременности. У большинства расхождение частично уменьшается в течение первого года после родов, но у значительной части остаётся и не корректируется ни упражнениями, ни физиотерапией.

Причины диастаза

Основная причина - длительное растяжение и повышение давления изнутри брюшной полости. Белая линия живота состоит из соединительной ткани, и при хроническом давлении она растягивается, теряет упругость и не возвращается в прежнее состояние.

Факторы, которые приводят к развитию диастаза:

• Беременность - главная причина. Растущая матка в течение нескольких месяцев давит на переднюю брюшную стенку, а гормональные изменения (релаксин, прогестерон) размягчают соединительную ткань. Риск увеличивается с каждой последующей беременностью, при многоплодии, крупном плоде и многоводии.
• Ожирение - избыточный висцеральный жир создаёт постоянное давление изнутри.
• Регулярный подъём тяжестей - особенно при неправильной технике, без контроля внутрибрюшного давления.
• Хронический кашель (при бронхиальной астме, ХОБЛ) и хронические запоры - систематическое натуживание растягивает белую линию.
• Слабость соединительной ткани - наследственная особенность, которая снижает устойчивость белой линии к растяжению.
• Предшествующие операции на брюшной полости - рубцы ослабляют стенку живота.

У мужчин диастаз тоже встречается - как правило, на фоне ожирения или тяжёлых физических нагрузок. Но абсолютное большинство пациентов - это женщины после одной или нескольких беременностей.

Симптомы: не только косметический дефект

Первое, что замечают пациентки, - внешние изменения. Живот выпирает вперёд, по средней линии формируется продолговатый «валик» или гребень, особенно заметный при подъёме из положения лёжа. Ни качание пресса, ни диеты, ни утягивающее бельё не помогают: мышцы разошлись, и упражнения просто не могут вернуть их на место.

Но за косметическим дефектом стоит функциональная проблема, которую многие недооценивают.

Брюшная стенка - это не просто оболочка для органов. Она работает как мышечный корсет: поддерживает позвоночник, стабилизирует туловище при ходьбе, наклонах, подъёме тяжестей. Когда передняя стенка ослаблена из-за диастаза, эта функция нарушается. Последствия нарастают постепенно:

• Боли в пояснице. Без нормальной поддержки со стороны мышц живота нагрузка на поясничный отдел позвоночника возрастает. Появляется ноющая боль в пояснице, которая усиливается к вечеру, после длительного стояния или ношения ребёнка на руках.
• Нарушение осанки. Ослабленный корсет приводит к усилению поясничного прогиба (лордоза). Плечи уходят вперёд, спина округляется. Со временем формируется устойчивый дисбаланс.
• Ощущение слабости передней брюшной стенки. Многие описывают это как «пустоту» в животе, отсутствие опоры. Становится тяжелее поднимать детей, носить сумки, выполнять повседневные движения.
• Дискомфорт и тяжесть в животе, особенно к концу дня и после физических нагрузок.
• Проблемы с пищеварением. При выраженном расхождении мышц нарушается координация работы брюшного пресса, что у части пациенток приводит к запорам и вздутию.
• Пупочная или околопупочная грыжа. Диастаз и грыжа белой линии живота - частые «соседи». Расхождение мышц ослабляет белую линию настолько, что через неё начинают проходить жировая ткань или петли кишечника.

Диастаз не проходит сам по себе - белая линия живота не обладает способностью к сокращению. Упражнения на укрепление мышц могут частично компенсировать последствия при небольшом расхождении, но при ширине более 3-4 см функция брюшной стенки нарушена, и восстановить её можно только хирургически.

Степени диастаза

Степень диастаза определяется шириной расхождения прямых мышц по белой линии живота. Измерение проводится при УЗИ или КТ брюшной стенки - это точнее, чем пальпация (ощупывание).

В клинической практике используются различные классификации. Наиболее распространённая градация:

I степень - расхождение от 2 до 5 см. Визуально проявляется умеренным выпячиванием по средней линии при натуживании. Функциональные нарушения минимальны или отсутствуют. На этой стадии иногда помогают специальные упражнения (при условии правильного выполнения и контроля специалиста). Но если расхождение не уменьшается в течение 6-12 месяцев, само по себе оно не уйдёт.

II степень - расхождение от 5 до 7 см. Выпячивание заметно и в покое. Появляются функциональные жалобы: боли в пояснице, ощущение слабости передней брюшной стенки, трудности с привычными нагрузками. Упражнения на этой стадии уже не способны восстановить анатомию - они могут лишь частично поддержать тонус окружающих мышц. Показана хирургическая коррекция.

III степень - расхождение более 7 см. Выраженное расхождение мышц с существенным нарушением функции брюшной стенки. Часто сочетается с грыжей белой линии живота или пупочной грыжей. Без операции состояние продолжит ухудшаться.

Ширина расхождения - не единственный критерий. Хирург также оценивает длину диастаза (он может быть только над пупком, только под пупком или на всём протяжении белой линии), состояние тканей, наличие сопутствующих грыж. Всё это влияет на выбор методики и объём операции.

Когда нужна операция

Решение об операции всегда принимается индивидуально, но есть ситуации, в которых хирургическое лечение обоснованно и необходимо:

• Расхождение мышц более 3-4 см, которое не уменьшилось спустя 12 месяцев после родов.
• Функциональные жалобы: хроническая боль в пояснице, нарушение осанки, ощущение слабости передней брюшной стенки, ограничения в повседневной активности.
• Сочетание диастаза с грыжей белой линии живота или пупочной грыжей - в этом случае обе проблемы устраняются за одну операцию.
• Выраженный эстетический дефект, который не корректируется упражнениями и снижает качество жизни.

Операцию рекомендуется планировать после завершения репродуктивных планов. Последующая беременность может привести к повторному расхождению мышц.

Если вы не уверены, нужна ли операция в вашем случае, - запишитесь на консультацию. Хирург проведёт осмотр, оценит степень диастаза (при необходимости назначит УЗИ или КТ брюшной стенки) и объяснит, какие варианты лечения подходят именно вам.

Методы хирургического лечения

Задача операции - вернуть прямые мышцы живота в анатомически правильное положение и укрепить белую линию, чтобы исключить повторное расхождение. Операция полностью восстанавливает анатомию передней брюшной стенки с укреплением сетчатым имплантом.

Лапароскопическая реконструкция eTEP

eTEP (enhanced-view Totally ExtraPeritoneal repair - расширенная полностью экстраперитонеальная пластика) - лапароскопическая методика, при которой вся операция выполняется в пространстве внутри брюшной стенки, без входа в свободную брюшную полость. Хирург работает между мышечными слоями, что снижает риск повреждения внутренних органов и образования спаек.

Как проходит операция:

• На передней брюшной стенке выполняются 3-4 прокола размером 5-10 мм. Проколы располагаются в нижних отделах живота - в зонах, которые легко скрыть бельём.
• Хирург создаёт рабочее пространство между слоями брюшной стенки (в ретромускулярном слое - позади прямых мышц). Работа ведётся под видеоконтролем с увеличением.
• Прямые мышцы живота мобилизуются и сводятся к средней линии. Белая линия ушивается - мышцы возвращаются в своё анатомическое положение. На этом этапе восстанавливается нормальная геометрия брюшной стенки.
• В подготовленное ретромускулярное пространство устанавливается широкий сетчатый имплант. Сетка располагается за мышцами и перекрывает всю зону бывшего расхождения с запасом. Она берёт на себя часть нагрузки и не позволяет мышцам разойтись снова.
• Если диастаз сочетается с пупочной грыжей или грыжей белой линии живота, они устраняются в ходе той же операции.

Принципиальное отличие eTEP от простого ушивания белой линии: мышцы не просто стянуты швами, а укреплены сетчатым протезом. Ушивание без сетки (так называемая пликация) даёт высокий процент рецидивов, потому что нагрузку несут только швы на растянутой соединительной ткани. Аугментация сеткой распределяет нагрузку и обеспечивает долговременный результат.

Что даёт eTEP:

Открытая абдоминопластика

Открытая операция подразумевает длинный горизонтальный разрез внизу живота, через который хирург ушивает белую линию, иногда с установкой сетки, иногда без. В ряде случаев одновременно удаляется избыток кожи и подкожной клетчатки.

Открытый доступ обоснован, когда помимо диастаза есть значительный избыток кожи (например, «кожный фартук» после значительной потери веса), который невозможно устранить лапароскопически. Но если задача - устранить расхождение мышц и укрепить брюшную стенку без удаления кожи, лапароскопический eTEP предпочтительнее: меньше травма тканей, меньше боль, быстрее восстановление, лучше косметический результат.

Наше отделение

Врачами отделения выполнено более 500 реконструктивных операций на передней брюшной стенке, включая устранение диастаза, послеоперационных и гигантских грыж. Большинство - лапароскопически.

Методика eTEP позволяет устранить диастаз и одновременно пупочную грыжу или грыжу белой линии живота за одну операцию. Мы устанавливаем сетчатый имплант в ретромускулярное пространство, что обеспечивает надёжное укрепление и минимальный контакт сетки с внутренними органами.

Берёмся за сложные случаи: выраженный диастаз III степени, сочетание диастаза с множественными грыжами, ранее неудачные попытки коррекции в других клиниках.

Большинство пациенток выписываются на 1-3-й день после операции. Косметический результат - несколько малозаметных точек от проколов вместо протяжённого рубца.

Больница РАН - клиника при Российской академии наук. Наши хирурги совмещают клиническую практику с научной работой.

Как подготовиться к операции

Плановая лапароскопическая операция не требует сложной подготовки.

Обследование перед операцией:

• Общий и биохимический анализ крови, коагулограмма.
• Общий анализ мочи.
• ЭКГ, консультация терапевта (анестезиолога).
• Флюорография или рентген грудной клетки (если не выполнялась в течение года).
• УЗИ передней брюшной стенки - для оценки ширины и протяжённости диастаза, выявления сопутствующих грыж.
• КТ брюшной стенки (при необходимости - для планирования объёма операции при выраженном диастазе).
• Анализы на инфекции (ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис).

За 3-5 дней до операции:

• Обсудите с врачом принимаемые лекарства. Антикоагулянты (варфарин, ксарелто и др.) необходимо временно отменить по согласованию с лечащим врачом.
• Специальная диета не требуется.

Накануне операции:

• Лёгкий ужин накануне вечером. С утра в день операции - не есть и не пить.

Все детали подготовки мы разберём на консультации. Вы получите памятку с конкретными рекомендациями.

Восстановление после операции

Первые сутки после лапароскопической реконструкции eTEP пациентки проводят в стационаре. Вставать и ходить можно уже в день операции - через несколько часов после наркоза. Ранняя активизация ускоряет восстановление и снижает риск тромбозов.

Болевые ощущения после eTEP умеренные. В первые 3-5 дней может потребоваться обезболивание, но большинство пациенток обходятся таблетированными препаратами. К концу первой недели дискомфорт заметно уменьшается.

Выписка из стационара - на 1-3-й день. После выписки первые 1-2 недели рекомендуется щадящий режим: не поднимать тяжести, избегать резких движений и натуживания. Обычные бытовые дела - приготовление еды, прогулки, уход за собой - не ограничиваются.

В послеоперационном периоде рекомендуется ношение послеоперационного бандажа. Бандаж поддерживает переднюю брюшную стенку в первые недели, пока ткани заживают и сетчатый имплант фиксируется в тканях. Срок ношения - обычно 4-6 недель, точные рекомендации даёт хирург.

К привычному ритму жизни большинство пациенток возвращаются через 2-3 недели. К этому моменту болевые ощущения, как правило, уже не беспокоят, и можно вернуться к работе (при нефизическом труде - раньше).

Физические нагрузки возвращаются постепенно. Лёгкие упражнения (ходьба, плавание) - через 3-4 недели. Спортзал, бег, силовые тренировки - через 6-8 недель. Точные сроки определяет хирург на контрольном осмотре и они зависят от объёма операции и индивидуальной скорости восстановления.

Контрольный осмотр хирурга - через 7-14 дней после операции. При появлении температуры выше 38°, сильного отёка или покраснения в области проколов - свяжитесь с врачом.

Окончательный эстетический результат формируется в течение 2-3 месяцев, когда полностью уйдёт послеоперационный отёк и ткани адаптируются к новому положению мышц.